企業名稱

統一社會信用代碼

住所

營業期限

經營場所

注冊資本（萬元）

經營方式

□批發□零售□批零兼營

郵編

經營模式

□銷售醫療器械□為其他生產經營企業提供貯存、配送服務

庫房地址

聯系人

聯系電話

經營范圍

人員情況

姓名

身份證號

職務

學歷

職稱

法定代表人

企業負責人

質量負責人

聯系人

姓名

身份證號

聯系電話

傳真

電子郵件

企業人員

情況

人員總數（人）

質量管理人員（人）

售后服務人員（人）

專業技術人員（人）

經營場所和庫房情況

經營面積（㎡)

庫房面積（㎡)

經營場所及

庫房條件簡述

經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）

庫房條件（包括環境控制、設施設備等）

本企業承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規的要求從事醫療器械經營活動。

法定代表人（簽字）（企業蓋章）

年月日